6. НЕПРЕРЫВНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ И СИНДРОМ ДВС
(к проблеме "нормы" и "патологии" гемостаза).
Москва, 1982
ПРЕДИСЛОВИЕ: Решением редколлегии журнала "Патологическая физиология и экспериментальная терапия" АМН СССР нижеприводимая статья была депонирована ВИНИТИ (за №4569-82) в 1982г. ,н о прошла без достойного внимания со стороны большинства специалистов. Интернет позволяет напомнить содержащиеся в ней (по сию пору являющиеся актуальными) материалы.
УДК 616.151.5:612.013.1
В. С. Цушко
Гипотеза непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (ВССК) как одного из механизмов сохранения физиологического ГОМЕОстаза (Rabi . K 1974, Shainoff G . R, Page J . H , 1962) к настоящему времени [1982]! не нашла однозначного подтверждения и если сторонники её находят возможность рассматривать некоторый фактический материал (высокая скорость метаболизма прокоагулянтов, изменение его при блокировании процессов активации проферментов) как аргумент к несомненному существованию ВССК (Д.М.Зубаиров, 1978), то противники тот же материал интерпретируют в свете несомненного отсутствия ВССК как физиологического явления (Б. А. Кудряшов, 1975). Разрешение же этой проблемы тесно взаимосвязано с решением проблем "нормы" и "патологии", закономерностей накопления сдвигов ГОМЕОстаза с качественными изменениями последнего: если ВССК действительно имеет место в физиологических условиях существования организма, то в синдроме диффузного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) отражаются нарушения количественно-качественных отношений, обусловливающих переход "нормы" в "патологию", если же ВССК как физиологического явления не существует, то ДВС выступает как качественно новый признак организма, появляющийся только при патологических ситуациях. В первом случае "норма "и "патология" гемостаза выступает в свете их диалектического единства, во втором - как взаимоисключающие состояния.
Основная масса аргументов и контраргументов о непрерывном ВССК получена в условиях экспериментального моделирования на животных. Мы предлагаем клинико-лабораторные данные, анализ которых может внести определеный вклад в решение проблемы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью наблюдения за сезонными колебаниями гемостаза в период 1976-1980гг коагулологически обследовали 288 практически здоровых лиц (доноров) в г. Тюмени. Кровь из локтевой вены смешшивали с раствором тринатрийцитрата в соотношении 4:1, спустя 3 часа центрифугировали (1000 об\мин в течени и 15 мин.) и в отделившейся плазме определяли показатели коагулограммы в составе следующих тестов: активность генерированного тромбина на 5 и 10 минутах рекальцифицирования плазмы (ТГТ-5 и ТГТ-10), активность протромбиназы (ПТЗ), тест активации тромбина (ТИТ), протромбиновое (ПВ) и тромбиновое (ТВ) время, время рекльцификации (Вр.р.), концентрацию коагулирующего (КФг) и флоккулирующего (ФФг) фибриногена, явный (ФА1) и скрытый (ФА2) фибринолиз, концентрацию прродуктов плазмокоагуляции - фибриногена В (фВ), этано л- и протаминосаждаемых продуктов. Используя методы статистики расчитывали среднегодовые и сезонные значения "нормы". Считаясь с климатическими особеностями региона, данные рассматривались в разрезе двух сезонов: "зима" (октябрь-апрель), "лето" (май-сентябрь).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученые данные представлены в таблице. Прежде всего обращает на себя внимание выраженые отличия коагулограмм "летнего" и "зимнего" сезонов (Р-2): за исключением флоккулирующего фибриногена и скрытого фибринолиза, отличия во всех тестах коагулограммы статистически достоверны. "Летом" активированы 1 и 2-я фазы плазмокоагуляции как по "внешему" (укорочено ПВ), иак и по "внутреннему" (укорочен показатель генерации тромбина -Т ГТ-5, и активирована протромбиназа -ПТВ) путям гемостаза, но иннертна по сравнению со среднегодовыми значеними 3-я фаза плазмокоагуляции: замедлена реакционная способность эндогенного (ТГТ-10) и экзогенного (ТВ) тромбина, повышена активность инактивации последнего (ТИТ укорочен). Активирован фибринолиз, внося свой вклад в усиление противосвертывающего потенциала плазмы. Противоборство между свертывающим и противосвертывающих потенциалов сосредоточено между активированными 1 и 2-ой фазами плазмокоагуляции - с одной стороны, подавленной 3-ей фазой и активированной послефазой (фибринолизом) - с другой. И хотя свертывающая тенденция 1, 2-ой фаз сказывается "мощнее" (интегральный показатель - время рекальцификации - укорочен), спонтанная реализация свертывания затруднена из-за сохранения диалектического единства между соразмерно усиленными противоборствующими сторонами. Этим можно объяснить относительную редкость обнаружения продуктов паракоагуляции (деградированных форм фибриногена и фибрина) в "летний" период.
"Зимой" прежде всего обращает внимание более широкие колебания значений отдельных показателей,отражающиеся в росте доверительного интервала (m) среднеарифметических величин: несмотря на большое число опытов в "зимний" период, величины m здесь, как правило, больше .В этом сказывается относительная неустойчивость функционального состояния системы в "зимний" сезон, колеблющийся от резко выраженной гиперкоагулемии, до столь же выраженной гипокоагулемии в отдельные периоды сезона и в отдельные годы. Так, резко выраженную гипокоагулемию на протяжении декабря,января,февраля месяцев 1971-1972гг у практически здоровых лиц мы наблюдали в условиях Юга Украины (Херсонская обл.), такие же явления в тот же сезонный период наблюдали в г .Т юмени. Гиперкоагулемия при этом сопровождается учащением случаев выявления продуктов паракоагуляции, разнонаправленностью отдельных показателей и фаз свертывания и нарушением механизмов их взаимосвязи с компонентами противосвертывающего потенциала (диахолноз). Наряду с этим, в тот же период мы имели возможность наблюдать учащение случаев тромботического осложнения флебографического обследования посттромбофлебитических больных (В. С. Цушко, Ю. З. Ярыгин, 1979). Складывется впечатление, что климатические особенности указанных периодов способствовали массовому гиперкоагуляционному состоянию, реализующемуся у практически здоровых людей диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и развитием коагулопатии потребления, а у посттромбофлебитических больных - локализованным внутрисосудистым свертыванием в регионе поврежденных сосудов. Это предположение согласуется с рассматриваемыми ниже данными.
"Зимой" 1 и 2-я фазы плазмокоагуляции гипоактивны по "внутреннему" пути гемостаза (удлинены показатели ТГТ-5 т ПТЗ). Менее выражена гипоактивность этих фаз в условиях их функционирования по "внешнему" пути пути гемостаза (ПВ удлинён, но без статистической достоверности). Но функция 3-ей, реализующей фазы (здесь происходит сам процесс свертывания - фибринация) выражено активирована, проявляясь высокой реакционной способностью эндогенного (ТГТ-10) и экзогенного (ТВ) тромбина, сниженной способностью его инактивации (ТИТ укорочен), переполненностью системы материальным субстратом свёртывания - фибриногеном (повышены концентрации ФФг и КФг). Повышенная концентрация фибриногена должна бы понизить реакционную способность тромбина, однако этого не наблюдается, что свидетельствует о снижении значимости фибриногена как антитромбина (антитромбин 1). В таких условиях лишь относительная иннертность 1 и 2-ой фаз, производящих тромбин-фермент, противостоит высокой готовности 3-ей фазы осуществить процесс плазмакоагуляции - преодоление этого "баръера" с неизбежностью должно закончиться реализацией процесса плазмокоагуляции.
Но 1-ая фаза выступает связующим звеном системы плазмокагуляции с остальными компонентами гомеостаза (клеточными элементами крови, сосудистой стенкой, динамикой кровотока, нейро-гормональными импульсами), детектором "регулирующей" информации, поступающей в систему извне и вызывающей её структурно-функциональную перестройку. Именно здесь реализуется функциональная предназначенность тканевого тромбопластина, фактора 3 тромоцитов, фактора XIIa, активирующих систему по "внутреннему" и "внешнему" путям гемостаза. Вероятность появления этих факторов в кровотоке зависит не столько от состояния системы плазмокоагуляции, сколько от состояния организма вцелом. Если сдерживающим началом плазмокоагуляции "летом" выступает 3-я, собственно реализующая фаза свертывания, то в "зимний" период акцент сдерживания переносится на 1-ую фазу, тем самым определяя более жесткие связи с остальными компонентами гомеостаза и ставя её в более строгую зависимость от экологии организма вцелом. В такой ситуации любое изменение условий существования организма (а зимой вероятность таких событий высока) способно перевести иннертное состояние 1, 2-ой фаз в активированное, которые не будучи сдерживаемыми 3-ей фазой, реализуют плазмокоагуляцию. Вероятность такого события подтверждается учащением случаев обнаружения продуктов паракоагуляции в плазме практически здоровых лиц в зимний период.
Приведённый фактический материал свидетельствует о принципиальной возможности существования непрерывного внутрисосудистого свертывания крови как одного из механизмов сохранения гомеостаза. Летом ВССК ограничено, зимой более выражено, способное перерасти в ДВС крови: экстремальные условия существования организма в зимний период требует мобилизации его общей резистивности, одним из механизмов которой является интенсификация ВССК, избирательной окклюзией регионарных сосудов способствующее более выраженной изоляции гомеостатических функций от пертурбаций внешней среды. На определенных уровнях взаимоотношений внешней и внутренней сред такая "физиологическая" ВССК способна перейти в противоположность - "патологию", окклюзией обширной сети регионарных микррососудов обеспечивающей дисфункцию определенных органов и тканей и клиническую картину патологии, определяемую как "синдром ДВС".
